Anmeldung

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Onlineanmeldung

Ist der Patient oder die Patientin minderjährig? (unter 18 Jahre alt) *

Bei volljährigen Patienten

Bei minderjährigen Patienten

Vater

Mutter

Leben die Eltern getrennt? *
Der Patient ist versichter über:

Versicherungen & Vorherige Behandlungen

Besteht eine Zusatzversicherung für kieferorthopädische Leistungen? *
Besteht eine Berechtigung auf Beihilfe? *
Liegt eine abweichende Rechnungsadresse vor? *
Sind in letzter Zeit Röntgenaufnahmen / Abdrücke angefertigt worden? *
Wurde schon eine kieferorthopädische Behandlung durchgeführt? *
Werden oder wurden andere Familienmitglieder kieferorthopädisch behandelt? *

Wichtige Fragen

Wird ein Blasinstrument gespielt? *
Wird ein Schnuller benutzt? *
Wird an den Fingernägeln gekaut? *
Wird mit den Zähnen geknirscht? *
Wurde bei einem Unfall Zähne oder Kiefer verletzt? *
Bestehen oder bestanden Beschwerden des Kiefergelenks? *
Bestehen häufiger Kopfschmerzen? *
Besteht eine rheumatische Erkrankung? *
Liegt eine erschwerte Nasenatmung / Mundatmung / Schnarchen vor? *
Wurden Mandeln oder Polypen entfernt? *
Besteht eine Schwangerschaft? *

Liegt eine der folgenden Erkrankungen vor?

Herz-Kreislauf-Störungen oder Herzschrittmacher? *
Epilepsie *
Diabetes? *
HIV, AIDS, Hepatitis? *
Asthma? *
Tuberkulose? *
Blutgerinnungsstörungen? *
Creutzfeldt-Jakob, Varianten? *

Einwilligung zur Datenverarbeitung

Ich willige ein, dass…

  1. eine Erhebung, Verarbeitung, Speicherung, Nutzung und Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten in der kieferorthopädischen Fachzahnarztpraxis erfolgt.
  2. ein Austausch meine medizinischen und sonstigen personenbezogenen Daten mit den Kollegen der Praxisgemeinschaft erfolgen darf, soweit dies für meine Behandlung erforderlich ist. Diese Einwilligung umfasst alle die in der Praxisgemeinschaft tätigen Hilfspersonen.
  3. unsere Behandlungsdaten und diagnostischen Unterlagen an Zahnärzte, Ärzte, Logopäden und Physiotherapeuten zur Weiterbehandlungszwecken übermittelt werden können.
  4. erforderliche Behandlungsunterlagen und Befunde unseres Behandlungsfalls von zahnärztliche, ärztliche, logopädische und physiotherapeutische Leistungserbringer zur Einsichtnahme an die kieferorthopädische Facharztpraxis übermittelt werden dürfen.
  5. im Rahmen einer Fremdherstellung von Behandlungsmitteln (z. B. eines Labors, …), unsere personenbezogenen Daten und Behandlungsunterlagen, zum Zwecke der Herstellung, weitergeleitet werden dürfen.
  6. an alle Familienangehörige Auskunft bzgl. der Behandlungstherapie und deren Befunde weitergegeben werden dürfen.
  7. eine telefonische oder schriftliche Kontaktaufnahme zur Abfrage des Behandlungs- und Verlaufstherapie durch die kieferorthopädische Praxis und ihre Mitarbeiter erfolgen darf.